“政府派”和“市场派”的划分不准确
《
21世纪》：最近关于医改方案的争论非常激烈，那么，在这些争论中，各方的分歧主要在哪里，各方有没有共识？
李玲：我认为还是有很多共识的，最大的共识是，医疗卫生体制改革的目标是为了人民的
健康，必须保障医疗卫生服务的公平
、效率和质量。这个共识看起来是理所当然的，其他国家，包括国际组织提出的目标也都类似。但这个目标具体含义是什么，如何实现，尤其是考虑到中国现实，很多问题还需要深入探讨。
以
健康为目标，有丰富的政策含义。投入-产出分析是经济学常用的工具，分析如何以尽可能少的投入，获得尽可能多的产出。以人民健康为目标，表明医疗卫生体系的产出是“健康”，衡量一个医疗卫生体制好不好，应当看它能否以更低的成本有效维护和促进人民健康，而不是看它能否提供更多的医疗服务，更不是看
医院能否获更多利润。因为对全社会来讲，医疗费用是一种社会成本，而不是产出。如果把
医院能否盈利
、能否在市场上自我生存作为主要衡量
标准，医院不能盈利，就关门大吉，谁有本事让医院盈利，谁就来办医院，只会鼓励医疗服务数量的最大化、推动医疗带来的社会成本增加
，而不是人民健康的最大化
，和“以健康为目标”背道而驰。世界上比较成功的医疗卫生体制
，都通过严格的管制
，使医院保持较低的利润水平
，医院也都以非营利性为主。
具体到医疗卫生的效率和公平，还应研究我们要实现什么样的效率，什么样的公平？效率可分为“微观效率”和“宏观效率”。微观效率指的是机构的效率，比如医生有积极性多干活，医院有积极性提供更多服务，少花钱治好病等；宏观效率指的是社会的效率，也就是全社会以尽可能少的投入生产更多的“健康”。医改应兼顾宏观效率和微观效率，更重要的是宏观效率。目前不少观点往往重视微观效率，而忽视了宏观效率。对大多数产品来说，宏观效率和微观效率相一致，但是，在医疗领域，宏观效率和微观效率有时并不一致。一般来说，公共卫生、
疾病预防投入更少，健康产出更高，但这些属于公共品，并非市场上的医院愿意提供的。而且，预防做得越好，病人会越少，医院收入会下降。如果仅强调医院的效率，那么医院应该多提供服务，尤其是以盈利为目标的时候。医院的病床利用率很高，医生的工作效率很高，这样微观效率确实很高，但全社会的健康指标未必提高。因此，应设计保障宏观效率和微观效率一致的制度安排，对医疗卫生服务的成本-效益进行充分的研究。
健康公平也是起点公平，人没有了健康，有再多机会都没用。那我们要实现什么样的公平？是经济能力强的人获得更多的公平，还是更需要的人获得更多的公平？对一般产品来说，买得起的
人才能获得，这是通过价格机制实现的一种公平。但即使在最市场经济的国家，也不会听任吃不起饭的穷人饿死，因为社会发展必须有和谐稳定的环境，必须使人人都能享有最基本的“保留福利”。吃饭是这样，医疗也如此。这是政府应干预医疗卫生的一个重要原因。当然，并不是说政府保障所有医疗服务，在一定的社会经济条件下，应保障人人获得基本医疗卫生服务，让更需要的人获得更多，就是“按需分配”。
公平和效率不是割裂和截然矛盾的。并不是“政府管公平，市场管效率”那么明确分工。十七大报告就提出一次分配也要考虑公平。医疗的公平和效率在很大程度上是统一的。例如政府通过给低收入人群提供医疗保障，保证了人们获得医疗服务上的公平；而低收入人群往往也是健康状况较差、最需要医疗服务的人群，给他们提供医疗服务，是成本-效益比最高的。
